活检那些事典型病例分享二次活检成就N [复制链接]

医院肿瘤内科孙思

张XX，女，48岁，年3月因“腰部间歇性疼痛半年，咳嗽2个月”入院。

行宫颈息肉手术史。孕1产1无烟酒嗜好。

无家族遗传病及传染病史。

双侧颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结。双肺未闻及明显干湿啰音，L1椎体处有压痛。

胸部CT示右肺上叶前段占位性病变。

PET-CT右肺上叶占位伴两肺内转移可能，FDG高代谢；气管前腔静脉后一枚淋巴结M；L1椎体转移。

头颅MRI未见明显异常。

心电图正常。

病理检查：.3.12，右肺肿块穿刺活检：腺癌EGFR基因第19外显子呈突变型。

右肺腺癌伴双肺，骨转移（T4N1M1IV期）；

EGFR19外显子突变。

年3月开始一代TKI治疗12个月，最佳疗效PR，同时每月唑来膦酸治疗，期间椎体局部放疗；

年2月PD；

年3月氩氦刀局部冷冻治疗；

年6月发现右侧锁骨上淋巴结肿大；

再次活检EGFR基因第19外显子呈缺失突变；第20外显子密码子突变，导致p.TM；

年6月培美曲塞联合顺铂化疗4周期，最佳疗效SD；

年9月PD；

年11月多西他赛治疗4周期，最佳疗效PR；

年1月PD；

年2月入组呋喹替尼临床试验；

年3月PD；

年4月奥希替尼，最佳疗效PR；

年3月脑转移，伽玛刀治疗，PFS。

.3诊断为：右肺腺癌伴双肺，骨转移（T4N1M1IV期）EGFR19外显子突变。

研究表明，EGFR-TKI一线治疗EGFR敏感突变NSCLC患者8～14个月后发生获得性耐药。

.6发现右侧锁骨上淋巴结肿大。再次活检EGFR基因第19外显子呈缺失突变；第20外显子密码子突变，导致TM。

年1月患者因脑转移进展，最终死亡，OS46个月。

TM突变：第一/二代EGFR-TKI产生获得性耐药最常见的机制，TKI耐药患者中约1/2出现TM突变。

AURA3全球III期临床研究——奥希替尼治疗TM突变患者疗效新高度。

研究类型：III期、随机、多中心、开放研究；

纳入人群：EGFRmNSCLC患者一线EGFR-TKI治疗后出现进展；

随访时间：中位8.3个月；

主要终点：PFS；

次要终点：ORR、DoR、OS、DCR、肿瘤缩小、HRQoL和安全性。

研究表明，EGFR-TKI一线治疗EGFR敏感突变NSCLC患者8～14个月后发生获得性耐药。TM突变是第一/二代EGFR-TKI产生获得性耐药最常见的机制。因此，提高二次活检率有助于后续治疗策略的选择。

奥希替尼是一种强效、不可逆且具有中枢神经系统活性的EGFR-TKI，选择性针对EGFR突变且伴TM耐药突变。AURA3研究结果表明，奥希替尼的临床疗效要比铂类-培美曲塞化疗更优，疾病进展风险降低了70%，安全性数据与既往临床试验保持一致，为此类患者建立了新的治疗标准。

此病例中患者，虽最终不幸去世，但应用奥希替尼后PFS达22个月，OS46个月，与以往相比已极大地延长了生存期，可以说，奥希替尼为一线EGFR-TKI耐药后的患者带来了新的希望。

专家点评

宋勇教授

医院

第一代分子靶向药物EGFR-TKI在晚期NSCLC患者中的应用，显著延长了这类患者的中位生存时间，提高了其生存质量。然而，EGFR-TKI耐药性的产生一度成为制约这些患者继续从靶向治疗中受益的瓶颈。约1/2第一代EGFR-TKI耐药的患者发生了TM突变，这是一代EGFR-TKI的主要耐药机制。奥希替尼主要针对EGFR敏感突变及TM突变，已被CFDA批准作为TM阳性NSCLC患者TKI治疗进展后的标准二线方案。

该病例经化疗和靶向一代EGFR-TKI治疗进展后，经二次组织学活检证实存在TM突变，因此改用奥希替尼，PFS达22个月。患者虽肿瘤脑转移不幸去世，但客观上，奥希替尼对于存在EGFR敏感突变的NSCLC患者具有非常好的疗效，延长了患者的生存期。

另外，分子靶向治疗的飞速发展提示着肺癌的治疗将越来越趋于精准化和个体化。NSCLC患者EGFR-TKI耐药后，均需要通过再次活检寻找耐药机制，从而制定下一步的治疗策略。因此，二次活检和基因检测在未来肺癌诊疗领域中的价值和必要性显著提升，需要提高临床医生对TKI耐药肺癌患者实施二次组织学活检的意识，同时，积极推广规范的经支气管镜和经皮肺穿刺等肺癌小样本取材技术，以保证取材效率与样本质量，最终使更多患者从中受益。