医保重大变化2020年1月1日正式实施 [复制链接]

近日，国家医保局、人社部

公布将于年1月1日起

正式实施的新版

《国家基本医疗保险、工伤保险

和生育保险药品目录》

这也是国家医保局成立后首次全面调整

本次发布的常规准入部分共个药品，包括西药个、中成药个（含民族药93个）；中药饮片采用准入法管理，共纳入个。

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从新增的品种看，共新增个品种，其中，西药47个，中成药个，新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病药品和儿童用药，包括通过常规准入新增重大疾病治疗用药5个，糖尿病等慢性病用药36个，儿童用药38个。

此外，初步确定将个药品纳入拟谈判准入范围，包括个西药和19个中成药。这些药品的治疗领域，主要涉及癌症、罕见病等重特大疾病，丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢性病。

近日，福建省医保局通报

11起医保基金违法违规案例

据悉，这些案例主要涉及非医保药品串换药品、超执业范围开展诊疗服务、重复收取费用、盗用他人医保卡盗刷医保基金、非医保病种骗取医保基金、过度治疗等违法违规行为。

一起来看

一、福清市江镜镇城坂村卫生所负责人何某某在村所his系统内设置了29种药品和静脉滴注模板，根据患者就诊情况，将医保目录内药品、耗材和非医保目录药品、耗材往模板上药品串换。

年1月1日至6月25日间，涉嫌诈骗医保基金共12.3万元。福州市医保部门根据《福州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，追回被骗医保基金12.3万元，给予福清市江镜镇城坂村卫生所解除服务协议、法定代表人何某某移送公安部门处理。

二、年至年，医院章某蓉利用担任门诊收费员的职务便利，多次使用该院病人游某华的医保卡为亲戚、朋友及现金结算的患者进行结算，先后骗取医保基金11万元。

年6月14日，医保部门追回章某蓉套取的医保基金11万元，并将该案件移送市纪委监委处理。

三、厦门同安东海门诊部超执业范围开展生化类、免疫类检验项目，超等级开展宫颈息肉切除术等项目，内科医师跨科进行中医治疗及放射科操作，口腔科违规从事诊疗，涉及违规医保费用52.74万元。

厦门市医保中心依照规定对该院中断医保网络接入，暂停基金预拨付。所涉不合理医保费用处罚计52.74万元不予结算。该门诊部内科医生何某某存在超服务范围提供医疗服务的违规行为，根据规定，给予医保处罚记7分。

四、连城县童某某喝酒时与他人发生口角受伤，就诊时却以自己不慎摔倒入院，隐瞒外伤真实原因，纳入医保补偿范围。

当地医保部门调查核实，童某某存在不应由医保支付却报销医保费用的骗保行为，立即追回其医院的医保报销金额.4元，同时将该案件移送公安部门处理。

五、医院通过编码套用收费、分解收费和过度治疗、不合理诊疗行为，涉及不合理医疗费用共计.04元。

漳州市医保部门根据协议相关规定，追回和拒付上述违规费用，并督促该院进行全面整改。

六、医院多收床位费、住院诊查费、套用其他项目收费，涉及医保违规基金.7元，其中中药熏蒸治疗确认单、每日康复治疗确认单缺失等不规范问题，涉及违规金额元。

泉州市医保部门依据协议规定，追回医保违规资金.7元，并对治疗确认单缺失等问题收取3倍违约金共元；医院负责人，按照“三函两牌”管理规定，发放“黄牌”以示警戒。同时对涉及卫健等部门管理的问题进行移交处理。

七、平潭精神病防治院对长期住院病人办理出入院结转前后重复进行自杀风险测评和攻击风险测评检查，涉及违规金额元；超声科医师未经当地卫计部门注册，开展超声检查等情况，涉及医保违规基金.40元。

平潭医保部门依据协议规定，追回医保违规资金.4元；医院负责人，责令其对违规行为进行限期整改。

八、福安市参保人员缪某，年因交医院住院就诊，以摔伤为由申报城镇职工基本医疗保险，对交通事故及第三方责任隐讳不提，共报销医保基金.13元。

年8月7日，福安市医保管理部收到罗源县人民法院《关于缪某交通事故的判决书》和《收回医保统筹基金的建议函》。罗源县人民法院判定缪某此次受伤属交通事故，存在第三方责任，不属于社会医疗保险的保障范围，建议收回不当获得的医保统筹基金.13元。福安市医保管理部立即启动追偿程序，于年8月29日追回医保基金.13元。鉴于参保人缪某隐瞒交通事故外伤事实，其行为已涉嫌欺诈骗保，福安市医保管理部已移送公安部门。

九、永安宏泰中医门诊部、建南社区卫生服务站、后溪洋社区医养结合卫生服务站、仁济西医内科门诊部、新安社区卫生服务站、将军山社区卫生服务站、马鞍社区医养结合卫生服务站、五四社区卫生服务站、南门中医门诊部等9家定点医疗机构将非药品或非中药饮片变换成中药饮片结算，无中医诊断或症型滥开中药处方，共涉及违规金额65万元。

三明市医保部门按各涉案医疗机构涉及的金额，予以3倍追缴，共计万元，暂停各涉案医疗机构中药饮片结算业务三个月，要求进行整改，并暂停违规医生的医保处方权3个月。

十、医院通过赠送小礼物、免费食宿等方式诱导参保人到院体检，通过降低入院指征收治病人住院。

莆田市医保部门查实该院以上违规问题，扣回该院违规医保基金.21元，并扣减6%的医保服务保证金，同时按规定暂停该院医保定点服务协议七个月。

十一、医院存在编码套用收费、过度检查、过度治疗及重复收费等行为，涉及不合理医疗费用共计.10元。

南平市医保部门根据服务协议相关规定，追回违规医保基金.10元，并督促该院进行全面整改。