1.概述
功能性子宫出血患者保守治疗失败，但又不愿切除子宫或无法耐受子宫切除手术的，可行宫腔镜下子宫内膜电切术。
2.适应证
（1）功能性子宫出血患者，药物保守治疗无效者。
（2）年龄超过40岁，无生育要求者。
（3）不能耐受全子宫切除术者。
（4）患有血液系统疾病或需终身服用抗凝剂而致月经过多者。
（5）子宫＜妊娠9周大小，宫腔深度＜12cm。
（6）初次子宫内膜切除术后效果不理想者，可再次手术。
3.禁忌证
（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
（2）子宫屈度过大，宫腔镜不能达宫底的患者。
（3）子宫恶性肿瘤患者。
（4）高度怀疑合并子宫腺肌症，手术失败率高者。
4.手术准备
（1）术前准备
①药物性预处理。
a.达那唑mg，口服，3次/d，1~3个月。
b.内美通2.5mg,口服，2次/周，1~3个月。
c.GnRH-a（曲普瑞林、亮丙瑞林等）3.75mg，皮下注射，1次/28d，1~3个月。
②机械性预处理：术前吸宫，薄化内膜厚度。
（2）手术时间的选择：
①月经后，子宫内膜处于增生早期，子宫内膜厚度＜4mm，为手术的理想时间。
②已行子宫内膜预处理者，子宫内膜已薄化或萎缩，非经期亦可手术。
③如有不可控制的出血，可急诊手术。
（3）麻醉：除局部麻醉外，其他麻醉方式均可选择。多选择硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
4.宫腔镜下子宫内膜电切术图像的点评（图5-51~图5-61）
5.手术操作与技巧
（1）扩张宫颈管：充分扩张子宫颈管口至10mm，置入宫腔镜检视宫腔，如内膜较厚，可先吸宫。
（2）电切方法
①用功率80~W的混合电流完成，电切深达子宫内膜下方浅肌层，也可用滚球电极电凝宫底部子宫内膜。
②用电切环按顺时针方向或逆时针方向，自宫底切面开始，由上而下，一次切除子宫壁的内膜及浅肌层。
③电切深度：达子宫内膜下2~3mm，此深度足以切除内膜及浅肌层，又不至于切到大血管，引起出血。
④电切顺序：先从后壁开始，以此切除子宫侧壁及前壁的内膜及浅肌层。如下界终止在宫颈内口下1cm，为全部子宫内膜切除；下界终止在宫颈内口上方1cm，为部分子宫内膜切除。
⑤电极移动速度及长度：电极移动速度控制于3cm/s以下，以无组织牵拉感为宜。电切环移动长度限制在2.5cm以内，首先切净子宫上1/3内膜直至宫颈管。如技术娴熟，可通过移动电切镜增加切割长度，自宫底部到子宫峡部。切除的组织碎屑可用卵圆钳夹出，避免妨碍宫腔镜视野。
⑥切除完毕后，再次进镜，检查并切除残存的子宫内膜。
⑦术终，降低鹏宫压力，观察出血点，电凝止血。
6.注意事项
（1）宫底部及两宫角部最难切割，且易发生穿孔。切割宫角部位的内膜时应自远离输卵管开口5mm处开始，避免将电切环推入过深；可分次薄层削刮，使用滚球电极电凝，更为安全。
（2）膨宫压力不足时，子宫两侧壁可呈闭合状，两侧宫角较深，常有残留的子宫内膜，应于术中加大膨宫压力，彻底解除残存的内膜组织。
（3）如子宫内膜较厚，电切后再用滚球电极电凝一遍，可提高疗效。
（4）子宫内膜及浅肌层切除后，如自切割肌底的肌层中出现粉红色或鲜红色的子宫内膜组织，呈喇叭花状，则为子宫腺肌病病灶。
7.并发症
（1）子宫穿孔、TURP综合征、出血等。
（2）术后并发症为感染、出血、宫腔粘连、宫腔积血、腹痛等。
宫腔镜临床诊断意义
宫腔镜能直接检视宫内病变，对大多数子宫内疾病可迅速作出精确的诊断。有人估计对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9%提高到70%，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。概括起来，宫腔镜检查临床中主要应用于如下几个方面：
1.异常子宫出血
异常子宫出血（AUB）是妇科常见病，严重时影响正常生活和工作。包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血，如：月经过多、过频、经期延长、不规则出血、以及绝经前、后子宫出血。妇科检查时多无异常发现，B超检查或盲目诊刮也常常误诊或漏诊，据报道漏诊宫内病变者高达10%～35%；用子宫输卵管碘油造影（HSG）异常影像来解释，有30%～50%不确定甚至错误。临床中应用宫腔镜检查，不仅能准确确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，对病灶表面的组织结构进行细致的观察，且能对可疑病变直视下活检，大大提高了宫内疾病诊断的准确率。
经宫腔镜检查所呈现的最常见病变为子宫肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜息肉。其次为子宫内膜萎缩和子宫内膜癌。
2.不孕症或习惯性流产者
通过宫腔镜检查宫颈管和宫腔及双侧输卵管开口，以发现干扰孕卵着床和（或）发育的病变；同时宫腔镜直视下行输卵管插管通液，可了解输卵管的通畅度。
经宫腔镜检查发现导致的不孕及习惯性流产的宫内因素有先天性子宫畸形、黏膜下及壁间内突型子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、宫内异物及输卵管阻塞。
3.宫腔内异物
各种异常声像学所见宫腔内异常回声或占位性病变均为间接检查结果，宫腔镜检查可为之进行确认、评估、定位，决定能否用宫腔镜技术取出。
经宫腔镜检查发现宫内异物有最常见的为宫内节育器（嵌顿、断片残留）及胚物残留，其次为残留胚骨或子宫内膜钙化、断裂的宫颈扩张棒或海藻棒残留和剖宫产遗留的不吸收缝合线。
4.子宫黏膜下肌瘤切除
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中患病率为20%～25%，多见于40～50岁妇女。其中黏膜下肌瘤占10%～15%，主要临床表现为月经过多、经期延长。传统的治疗方法多以开腹行子宫肌瘤剔除或切除子宫达到治疗的目的，但这种手术方式对有生育要求或不愿意切除子宫的女性是一种身体上的损伤和心理上的创伤。宫腔镜治疗黏膜下肌瘤是应用宫腔电切镜的单极或双极切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的手术。术后月经量明显减少，仍有生育能力。
5.子宫内膜息肉切除
子宫内膜息肉是异常子宫出血与不育症的主要原因。通常的方法是盲目刮宫，但常遇到无法根治的问题，复发率高。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）是采用宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2～3mm的肌肉组织，有的放矢，并不损伤周围正常内膜，是治疗息肉的最佳方法。
6.宫腔粘连
宫腔粘连是由子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，90%以上由刮宫引起，主要表现为腹痛、经量减少及闭经、不孕等。在宫腔镜问世之前，宫腔粘连的诊断依靠病史、体格检查、试验室资料和HSG。HSG对于可疑宫腔粘连能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和类型。在宫腔镜的直视下可排除30%的异常HSG结果，做出终末诊断，是诊断宫腔黏连的金标准，并可通过电切等手术操作进行分离。
7.子宫纵隔切除
子宫纵隔是最常见的子宫畸形，易发生早产、流产、胎位异常及产后胎盘滞留。在宫腔镜手术问世前，子宫纵隔均需开腹和切开子宫，病人住院时间长，术后恢复慢，术后至少6个月才可考虑妊娠，子宫有瘢痕，妊娠能维持至足月者剖宫产率高，以预防子宫破裂和卵巢、输卵管及盆腔粘连。子宫纵隔切除术（TCRS）是用宫腔镜环形电极和针状电极切开，切除或划开子宫纵隔组织以达到恢复宫腔正常形态和生育功能目的的手术。术时无明显出血，术后病率低，易被患者接受，术后4周即可考虑妊娠。
8.子宫内膜癌
子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤。疑及子宫内膜癌的人群主要是45岁以上围绝经期和绝经后妇女，为了明确子宫内膜的病变，传统的方法是诊断性刮宫，可能遗漏位于宫角深部或黏膜下肌瘤后方的小癌灶，部分子宫内膜区域刮不到，难于作出正确的判断。子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤。近几十年众多资料表明，宫腔镜检查直接活检和病理学检查45岁以上AUB妇女，是筛查高危人群，早期发现和准确诊断子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。
下期预告
子宫中隔宫腔镜下电切术（TCRS）
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