前置胎盘
第一节前置胎盘
第二节胎盘早剥
第三节胎盘植入
第四节胎膜早破
第五节羊水量异常
第六节脐带异常
重点难点
掌握
掌握前置胎盘分类、临床表现、处理原则；
掌握胎盘早剥的病理生理变化、临床表现及分度、治疗原则；
掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定义；
掌握绒毛膜羊膜炎诊断标准；
掌握羊水过少和羊水过多的诊断及常见病因；
掌握脐带先露与脐带脱垂的病因、诊断与治疗。
熟悉
熟悉前置胎盘对母儿影响、鉴别诊断；
熟悉胎盘早剥的并发症的处理；
熟悉胎膜早破的临床表现以及治疗；
熟悉羊水量异常的诊断方法和处理原则；
熟悉脐带缠绕的临床特点与脐带附着异常。
了解
了解前置胎盘的病因、预防；
了解胎盘早剥的病因、预防；
了解胎膜早破的病因；
了解羊水量异常的处理方法；
了解脐血管数目异常与脐带扭转、缠绕。
第一节前置胎盘
概述
妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道0.24%～1.57%。
目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关：
1.胎盘异常
形态和胎盘大小异常，如副胎盘、双胎等。
2.子宫内膜病变或损伤剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。
3.受精卵滋养层发育迟缓
4.辅助生殖技术
5.其他：高龄（＞35岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。
二、分类
按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：
1.完全性前置胎盘
2.部分性前置胎盘
3.边缘性前置胎盘
4.低置胎盘
前置胎盘的类型
三、临床表现
1.症状
典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常频繁出现，出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。
2.体征
一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。
四、诊断
1.高危因素
既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。
2.临床表现
症状；腹部检查；阴道检查。
3.影像学检查
超声检查是最有效的辅助诊断方法；
磁共振（MRI）检查。
前置胎盘超声检查影像
五、鉴别诊断
前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。同时需要排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。
六、对母儿影响
1.产后出血
2.植入性胎盘
3.产褥感染
4.围产儿预后不良
七、处理
治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。凶险性前置胎盘应医院治疗。
（一）期待疗法
适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。1.一般处理阴道流血期间减少活动量，注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。
2.纠正贫血目标使血红蛋白≥g/L及以上，血细胞比容＞0.30，以增加母体储备。
3.止血对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。
4.糖皮质激素孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。
（二）终止妊娠
1.指征
①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；②出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠。④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。
合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。
2.手术管理
术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
3.阴道分娩
仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。
八、预防
采取积极有效的避孕措施；
减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，预防感染；
避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产；
宣传孕期保健知识，养成良好的生活习惯，戒烟、戒毒；
加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。